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Über Martin Schilling

Prof. Dr. med.
Martin Schilling

Facharzt Viszeralchirurgie




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Über Stephan M. Wildi

PD Dr. med.
Stephan M. Wildi

Facharzt Gastro- enterologie



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FÜR SIE AUSGESUCHT

Neues zur Dickdarmdivertikulose/Divertikulitis

Die vorliegenden Empfehlungen stützen sich auf die S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) sowie auf eigene Publikationen.

Anatomie / klinische Präsentation
Kolondivertikel sind erworbene Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch Muskellücken der Darmwand. Diesen Veränderungen liegen strukturelle Darmwandveränderungen in Form von Bindegewebs-, muskulären und nervalen Veränderungen sowie Lifestyle-Faktoren wie Bewegungsmangel und Übergewicht zugrunde. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter und hat innerhalb der letzten Jahre zu zunehmenden Hospitalisierungsraten geführt.
Bei Auftreten von Symptomen spricht man von einer Divertikelerkrankung, die sich als Divertikulitis (unkompliziert/kompliziert) oder als Divertikelblutung manifestieren kann. Chronische Verläufe und/oder Kombinationen aus Entzündungen und Blutungen sind Teil des natürlichen Verlaufes der Erkrankung.

Diagnostik
Zur Basisdiagnostik gehören nach der klinischen Untersuchung Schnittbildverfahren (Sonographie und/oder Computertomographie), ein Labor inklusive C-reaktives Protein im Serum sowie ein Urinstatus zum Ausschluss von Sigma-Blasenfisteln. Mit diesen Untersuchungen lässt sich eine therapierelevante Differenzierung zwischen unkomplizierter und komplizierter Divertikulitis treffen. Im akuten Entzündungsschub sollte eine Sigmoidoskopie/Koloskopie nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, vor elektiven Sigmaresektionen jedoch immer, ebenso nach Ausheilung der Indexdivertikulitis. Bei Divertikelblutungen ist die Koloskopie obligatorisch, ebenso die Dokumentation von angeborenen oder erworbenen Blutungsneigungen.

Prävention und konservative Therapie
Gewichtskontrolle, ballastreiche Ernährung und ausreichende Bewegung dienen der Primärprophylaxe. In der Therapie kann bei einer unkomplizierten Linksdivertikulitis (i. e. Divertikulitis des linken Hemikolons inkl. Sigmas) bei enger, klinischer Verlaufsbeobachtung gegebenenfalls auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden. Dies gilt nicht bei Patienten mit allgemeinen Risiken oder Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf. Nach erfolgreicher Behandlung einer unkomplizierten Divertikulitis ist eine chirurgische Therapie nur bei Risikokonstellation (z. B. Organtransplantation und/oder Immunsuppression, längerem fehlendem Zugang zu adäquater medizinischer Versorgung z. B. bei Reisen/Auslandsaufenthalten) indiziert. Bei Patienten mit erfolgreich behandelter, komplizierter Divertikulitis sollte im Intervall, bei nicht erfolgreich konservativ behandelter, komplizierter Divertikulitis im Indexaufenthalt operiert werden. Dazu gehören auch Patienten mit einer freien Perforation in die Peritonealhöhle. In den neusten Deutschen Leitlinien werden allerdings  Patienten mit einem Mikroabszess (gedeckte Perforation, kleiner Abszess ≤ 1 cm, minimale parakolische Luft) als separate Gruppe beurteilt. Diese Patienten müssen nicht zwingend operiert werden, auch nicht im entzündungsfreien Intervall.

Operative Therapie
Ziel der modernen chirurgischen Therapie ist die operative Entfernung des erkrankten Darmabschnittes mit Erhaltung der Darmkontinuität in einem einzeitigen Verfahren. Einzige Ausnahme sind frei perforierte Divertikulitiden bei Patienten mit intraoperativ instabilen Kreislaufverhältnissen, erheblichen kardialen Komorbiditäten oder nach Organtransplantationen, bei welchen zweizeitige Resektionen mit Schutzstomata durchgeführt werden können.
Die chirurgische Resektion sollte das gesamte Sigma umfassen, bis einschliesslich der obersten Zentimeter des Rektums. Die Operation erfolgt in aller Regel minimal invasiv, wobei neben dem Zugangstrauma (d. h. Zahl und Länge der Inzisionen) das Gesamttrauma, sprich die Gesamtzahl der Interventionen, sowie die zeitliche Länge zur Erzielung des oben aufgeführten Ergebnisses in Betracht gezogen werden müssen. Die Entfernung des Resektates erfolgt über kleine Inzisionen, wobei die Mobilisation offen oder endoskopisch gestützt durchgeführt werden kann. Die Operation im Perforationsstadium kann in erfahrenen Händen als einzeitige Sigmaresektion mit primärer Anastomose durchgeführt werden (siehe u. a. Literatur).

Divertikelblutungen sollten möglichst endoskopisch lokalisiert und endoskopisch therapiert werden. Bei Therapieversagen mit persistierendem Transfusionsbedarf kann bei ansonsten kreislaufstabilen Verhältnissen eine Angiographie mit Embolisation durchgeführt werden. Bei fortgesetzter Blutung sollte eine segmentale Resektion des blutenden, Divertikel tragenden Darmsegmentes erfolgen. Ohne genaue Zuordnung von rechts- oder linksseitigen Divertikeln können erweiterte Resektionen bis hin zu einer (sub)totalen Kolektomie erforderlich werden. Auch dabei sollte die Kontinuität mittels Ileo-Rektostomie oder Coeco-Rektostomie erhalten werden.

Literatur

  1. L. Leifeld, C. T. Germer, S. Böhm, et al. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Z Gastroenterol 2014;52:663–710.
  2. Dis Colon Rectum. 2001;44(5):699–703.
  3. World J Surg. 2006;30(6):1027–32.